近几年来，随着我市经济社会的发展，工业化、城市化进程的加快，渔农民的生活水平和质量有了明显提高，对健康的需求也日益增强，但同时由于城乡差距的拉大，城乡健康差距仍在扩大，卫生公平性受到挑战，这与统筹城乡协调发展、努力构建和谐社会的要求不相符合。为此，市委、市政府于2003年下半年开始部署和开展新型渔农村合作医疗工作，我县也于2005年10月1日起实施新型渔农村合作医疗制度,至今已有两年时间。
新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型渔农村合作医疗制度，是改善和解决渔农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高渔农民健康保障水平，统筹城乡经济社会全面协调发展，切实解决“三农”问题，构建和谐社会的重大举措，意义深远，效益长远。
笔者通过近期有关新农村建设实施合作医疗制度的调查，以渔农民对合作医疗的态度、认知情况和操作过程的相关问题重点，加以分析论证，并对如何进一步推进我县新型渔农村合作医疗制度建设提出想法。
一、渔农村群众目前社会保障的现状
党的“十六大”以来，市委、市政府高度重视渔农村工作，以科学发展观为指导，按照深入实施“六六决策”、全面建设“平安舟山”的总体部署，在统筹城乡发展、推进社会主义新农村建设和构建和谐社会中，把提高渔农村群众生活水平工作放到十分重要的位置，明确工作载体，找准有效手段，实施了一系列社会保障工程措施，取得了明显成效。
以岱东镇为例，当前渔农村社会保障和社会救济方式主要有以下几种类型：
1、低保制度。这是目前渔农村最正式、最有效的社会保障方式。目前岱东镇有104户家庭被列为了低保对象，共计177人，每月支出低保金额14000余元。目前岱山县所有乡镇都建设完善了敬老院，对五保老人、三无人员开展了集中供养。
2、村级集体福利。村级集体是目前农民福利的主要经济来源，如前所述岱东镇原渔业村对老年人发放养老金。
3、渔农村老年人“以奖代保” 这是一项深受渔农村老年人拥护的政策，从2006年起岱山县标准是每月33元，现在提高到每月38元，使渔农村60岁以上老年人的生活质量有了一定的改善。
4、渔农村合作医疗制度。目前我市四个县区基本实行了这个制度，岱山县从2005年10月起也施行了该制度，到2007年3月底有43620人次得到报销，金额263万余元，其中报销1万元以上的有15人次。从去年10月1日至今年3月31日，全县得到合作医疗基金补偿104804人次，同比增加73548人次，增长235%；补偿金额6.62万元，同比增加3.82万元。个人医疗费用补偿额在5000元以上的91人，同比增加25人。2008年度新的筹资标准为120元／人(省、市、县财政84元，个人36元)。岱东镇已参保11265人，参保率达到90%左右，
5、政府、村集体临时救济。对于条件不符未列入低保的困难家庭，以及因突发事件而陷入困境的家庭，往往采取临时救济的方法来缓解困难，主要是县、乡镇政府和村集体给予的一次性补助。
6、社会救济。当前的社会救济主要是依靠政府部门的推动，如开展较长时间的政府部门与农村困难家庭的结对，暖促工程中市、县机关干部开展的农村结对扶贫也应属于此类。
二、当前渔农村社会保障和社会救济存在的问题
在当前农村对于困难群众的社会保障和社会救济工作中主要有以下几种类型问题：(1)低保制度规定条件过高和标准太低，“法定赡养人未按规定履行义务的”不能列入低保，就使不少有子女但生活困难的老人无法得到救助； (2)乡镇政府财政压力大，农村村民低保资金由乡镇财政负担50％，由于乡镇政府的财政收入较为紧张，低保资金的支出对于乡镇财政有一定的压力，影响了低保扩面。(3)渔业村收入主要依靠渔船管理费，村级集体经济由于缺少新的有力的增长点，依靠村级经济提高集体福利较为困难。(4)渔农村合作医疗制度实行中，存在着渔农民群众主动参保意识不强、财政压力较大等问题。(5)政府、村集体临时救济的方式虽然较为灵活，但只能解决困难群众的燃眉之急，不能彻底解决问题。
三、我县新型渔农村合作医疗制度的实施现状
在县委、县政府的领导下，新型渔农村合作医疗制度于2005年10月1日正式实施。截止2006年底全县参加新型渔农村合作医疗制度共90706人，占应参加人数72．8％。为广大渔农村群众提供了一定程度的医疗保障，受到广大渔农村群众的欢迎。
（一)、基本情况：
1、筹资情况：合作医疗人均年筹资标准为53元，其中渔农民个人每人每年缴纳25元(含村级集体经济扶助资金)，各级财政资助每人每年28元(其中省政府资助10元、市政府资助3元、县政府资助10元、乡镇政府资助5元)。渔农民五保户、城镇“三无对象”、低保对象和特困残疾人等困难人群，其个人缴费部分，分别由县财政、县残联、县人口与计划生育局解决。参加无偿献血的，每献200毫升，还可凭证明免缴一个当年度的新型渔农村合作医疗统筹费个人缴费部分。
2、参加对象与统筹办法：新型渔农村合作医疗参加对象为(1)本县渔农业户籍的居民；(2)无固定职业且未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇居民，并以户为单位参加统筹。
3、报销办法：参保人医药费用报销范围参照《浙江省城镇职工基本医疗保险规定》和《浙江省岱山县基本医疗保险基本用药目录》有关规定执行。新型渔农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。县级及县级以上医疗机构住院医疗费用起付标准为1000元，县级以下医疗机构住院医疗费用起付标准为800元。住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年住院及特殊病种门诊医疗费用累计报销最高限额为2万元。凡在县外定点医院住院治疗的，住院医疗费用在同一报销段内报销比例下降10％；对白血病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、肝硬化肝功能失代偿期5种疾病，实行特殊病种门诊医疗费用报销，报销标准按住院办理。参保人员在县级以下定点医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务站)诊治所发生的门诊医药费用报销10％。
（二)、主要做法
(一)领导重视、组织有力。一是成立县新型渔农村合作医疗管理委员会，由县政府主要领导任组长。具体工作由卫生部门组织实施，并设立县农医办，核定编制3人，负责日常事务管理。二是制定一系列工作方案，并下发相关的政策、文件，为合作医疗工作的开展提供了指导政策措施。三是实行分级目标管理责任制，签订乡镇目标责任状，列入乡镇目标责任考核内容。各级领导深入基层、调查研究、现场指导，解决基层工作中存在的问题。
(二)深入调研；完善政策。新型渔农村合作医疗制度出台前，政府领导带领有关部门亲自到乡镇、村进行调研，卫生等部门精心设计，，通过对岱山县前三年全县不同人群的患病、医药费用情况、经济收入情况、参加新型渔农村合作医疗的意愿等进行了全面调查和摸底，在此基础上，借鉴市内外兄弟县区的经验，制订出台了《岱山县新型渔农村合作医疗制度管理办法》。
(三)广泛发动、积极引导。通过层层召开动员会、培训班，印发宣传资料、张贴海报、出专栏、黑板报等多种形式，向群众宣传讲解参加新型渔农村合作医疗制度的意义、好处。县农医办开设咨询电话，随时向群众解答就医报销及有关合作医疗制度、政策等具体问题，解除渔农民群众的疑虑心理。
(四)强化管理、规范运作。2006年3月，3家县级医院计算机医疗信息联网工作全部完成，极大提高了工作效率，方便了参保群众。门诊定点医院严格实行申报、验收、考核制度，参保渔农民可就地报销医疗费用。县农医办制订了一系列管理制度，包括工作制度、优质服务守则、报销流程、财务制度等，将制度悬挂上墙，工作人员坚持公开、公平、公正的原则，认真负责，严把报销审核关。
(五)加强监管、取信于民。合作医疗基金，坚持“以收定支、保障适度、自求平衡”原则，所有资金交县财政局合作医疗基金专用账户，做到钱账分离、封闭运作、专款专用，确保基金安全和完整。建立了由县监察、审计、财政、民政等部门和参保渔农民组成的新型渔农村合作医疗监督委员会，随时对合作医疗工作进行督查。合作医疗报销情况由县农医办每季度一次进行汇总，然后反馈给各乡镇、社区(村)及有关部门，通过多种形式的监督机制，使合作医疗工作全过程处在社会监督之下，建立了公开、透明的运作模式。
四、我县新型渔农村合作医疗制度实施中存在问题
(一)补偿比例与渔民的期望值存在差距。由于目前岱山县人均筹资水平低，合作医疗基金总盘子不大，实际报销率还不高，与渔农民群众的高期望回报之间存在着矛盾，特别是遇到特别贫困或病情较重情况，仅靠合作医疗补助也是有限的，不能完全解决问题。在渔农村因病返贫的现象还普遍存在。
(二)渔农民对新型渔农村合作医疗制度的认知度不高，参保不积极。渔农民的健康意识和互助共济意识总体比较淡薄，普遍存在侥幸心理，尤其是青壮年，认为自己身体好，花钱参加合作医疗不合算，可以过几年再参加。据相关调查显示，在问及那些参加了合作医疗的渔农民对新型农村合作医疗满意程度时，21%表示很满意，33%表示满意，40%表示基本满意，5%表示不满意。
(三)合作医疗筹资工作量大，难度大。由于新型渔农村合作医疗制度是按户筹资，资金多靠乡镇、社区(村)干部挨家挨户收取，加上部分基层干部对实施合作医疗制度的重要性认识不足，存在畏难情绪和厌烦心理。调查中，一些村干部反映，目前他们在农村合作医疗工作中有“三难”：宣传动员难，筹集资金难，报销解释难。因此，面对上级的任务，为避免矛盾，有的地方出现了村集体经济为村民参合垫资、村干部四处奔波动员个私企业老板资助等现象。因此，乡镇、社区(村)干部工作积极性直接影响合作医疗的参保率。
(四)定点医院收费高，农民利益受损。许多调查农户反映，同样一个感冒或其它小病，在乡村医生那只花二十多元，而到定点医院却要花费几百元。一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，什么心电图、B超和各种化验，小病大看现象时有发生。农民说，大医院的床位费太贵，睡不起，为了能报销，有病往定点医院跑，路费、餐宿费、误工费再加上虚高收费等，化了许多冤枉钱，就算得到了一定补偿，仔细算算反而不划算。而且乡镇卫生院医疗条件简陋，群众信任度不高。由于农村卫生经费投入相对不足，我县部分乡镇卫生院设施、设备落后，医疗技术差，难以满足渔农民的医疗需求。
(五)外出打工人员享受极不方便。部分调查对外出农户就医政策缺乏灵活性，外出农民一旦患病，需要回本地定点医疗机构接受治疗才可能报销医疗费用，或者需要回本地相关部门办理有关手续后，方可在外地治疗报销有关费用。因此，外出农民参加新型合作医疗后，患病就医时常常陷入两难困境：直接在外地就医，无法享受到补偿带来的好处，心有不甘；回到当地定点医院就医或办理相关手续，要花费不菲的路费，甚至有可能耽误病情。调查中已经发现部分农民由于打算外出，表示不再继续参加。
五、对于进一步做好新型渔农村合作医疗工作的建议
建立新型渔农村合作医疗制度是一个长期的过程，目前取得的进展和成效是可喜的，但也是初步的。我市渔农村合作医疗仍然处于探索阶段，制度还不巩固，还存在一些亟待解决的问题。如从总体上看，由于投入水平低，受益程度低，尤其是资金筹集难，机制不完善的问题比较突出，致使吸引力不大，基层群众参与的积极性还不够高，渔农村公共卫生服务体系和基本医疗保障体系均面临着不少难题，乡镇卫生院生存、发展的现状也令人担忧。对此，不仅需要我们进一步确立以人为本，执政为民的理念，还要树立正确的困难观，做到“客观分析看到难，坚定信心不怕难，千方百计克服难”。我们相信，“只要精神不滑坡，办法总比困难多”，只要知难而进，迎难而上，就一定能切切实实地把这件好事办好。通过对岱山县渔农村合作医疗工作运行情况的调研，我们就今后新型渔农村合作医疗工作提出如下建议：
(一)加大宣传力度，激发渔农民群众参保热情
新型渔农村合作医疗制度是一项“民心工程”，是一件新生事物， 在新型渔农村合作医疗筹建过程中，群众既是推动力量，也是最终的受益者，只有广大渔农民真正形成共识，才会积极主动地参与支持。通过多次调研我们感觉，凡认识到合作医疗对减轻大病负担具有积极作用、互助意识较强的渔农民，大多持肯定态度，对参加合作医疗的热情较高；反之，则往往持观望、怀疑甚至否定态度。因此，要把新型渔农村合作医疗办好，关键在于群众的认识是否到位，也在于我们的政策宣传和发动工作是否到位。因此，必须加强正面宣传力度，拓宽宣传渠道。各级各有关部门要针对部分渔农民对新型渔农村合作医疗了解不深不透，存有疑虑和担忧的一些认识问题，进行认真的分析研究，广泛深入地开展具体、形象、生动的宣传，不断增强他们的健康意识、风险意识和互助共济意识。宣传中要坚持做到“三个注重”：一要注重内容的针对性。要针对群众怕吃亏的思想及种种疑虑，有针对性地就有关政策、措施、办法进行宣传，打消渔农民对新型渔农村合作医疗制度担心“久不久”、承诺的政策“灵不灵”，具体操作中“平不平”的顾虑和等待观望态度。二要注重形式多样性。要抓住休渔、农闲的有利时机，集中精力、集中力量、集中时间，运用广播、电视、报刊、标语、横幅直至发短信等多种形式，力争做到“大剂量、高浓度、全覆盖”。三要注重宣传的准确性。要吃透政策，实事求是地宣传新型渔农村合作医疗制度的好处和实惠，不要片面夸大受益面和优越性。在宣传中，还有一个重要的途径，就是发挥各个单位干部职工的积极作用。我们的干部职工，对合作医疗的具体政策和标准理解上相对较为清楚，而渔农村的一些亲戚、朋友对他们也信得过。为此，各部门负责同志不仅要从部门职能角度一如既往地予以支持，还要做好干部职工的工作，让大家多给邻里乡亲、亲朋好友讲一讲。通过宣传，使他们打消顾虑， 自觉、放心地参加合作医疗。
(二)抓住资金筹措这个难点，确保合作医疗资金的按时到位
建立新型渔农村合作医疗制度，资金筹措是要点，也是难点。没有一个有效的资金筹措机制，建立新型渔农村合作医疗制度就是一句空话。要将渔农民合作医疗费的收缴作为一项重要工作，切实抓紧抓好。在动员渔农民参保和缴纳医疗基金的过程中，要注重质量和效益，确保取信渔农民，惠及渔农民。严禁为了高指标、快进度，而有违于“自愿参加”的原则。要注意合作医疗并不是什么“活捉医疗’。要充分尊重渔农民意愿。尤其要不断探索行之有效的渔农民个人缴费收缴方式，如可在渔农民自愿参加并签约承诺的前提下，试行委托代收制；也可参照外地农民滚动式预缴费的经验，积极引导渔农民自觉主动缴费。
（三）扩大参保范围和受益面，完善补偿机制
一是扩大参保对象，把城镇居民比如小城镇改革试点设的农口转城镇居民、进城购房落户的渔农民等这一些得不到医疗保障的人群纳入农医保范畴，同时在渔农村努力做到应保尽保。二是根据以收定支的原则，降低起报线，提高封顶线，合理补助比例，提高对群众的吸引力。三是出台一条允许3年或5年内住院费用累计结报的政策，鼓励和引导渔农民连年参保，对一些患慢性疾病，当年未享受住院补偿的，制订门诊费用补偿政策。四是建立二次报销制度，从合作医疗基金中提取5%资金，用于特别困难群众按规定报销后的第二次救助性补偿。
（四）抓住规范管理这个重点，不断完善各项规章制度
以往合作医疗之所以几起几落，最终几乎全部解体，一个很重要的原因就是缺乏严格的管理和有效的监督，导致管理混乱，资金流失。这次开展新型渔农村合作医疗工作，注重其可持续发展，中央、省、市各级特别重视规范管理这个重点，尤其是强调要加强对资金的管理和监督。因此，要坚信合作医疗不是什么“蜡烛医疗”。各有关部门要从建章立制入手，逐步建立健全新型渔农村合作医疗资金管理的各项规章制度。县级新型渔农村合作医疗管理机构，要严格按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，实行专户储存、专账管理、专款专用，做到“银行见钱不见账，经办机构见账不见钱”，严禁任何单位和个人借支挪用，确保合作医疗资金全部、公平、有效地用在渔农民身上；要严格执行“事前公开、过程公开、结果公开”的制度，使整个资金的运作置于广大人民群众的监督之中；要定期汇报资金收支、使用情况，并定期向社会公布医疗费收支和医药费补助情况，保证参加新型渔农村合作医疗渔农民的参与、知情和监督的权利。
如何站在科学发展观的高度，坚持围绕以增加渔农民收入，改善渔农民生活现状为中心议题，进一步做好三农工作，已成为目前建设和谐社会，促进我国社会经济全面发展主要任务。建立新型渔农村合作医疗制度，减轻渔农民医疗费用负担，增强渔农民抗风险能力，稳定农村社会，是其中一项重要举措。我县在实施此项工作中，汲取外地及本市兄弟县区经验，结合本地实际已形成新的思路、采用新的办法，支持和重视新型渔农村医疗工作，为参保渔农民提供优质、高效、价廉、便捷、安全的医疗保健服务，让渔农民群众真正得到更多实惠。
石组研荐自《岱山党建》
